Contratar um plano de saúde, ou convênio médico, é uma decisão importante para toda família ou empresa. Mas o caminho entre pensar no assunto e contratar o plano precisa ser percorrido com passos cuidadosos.

Atualmente há muitas opções de planos de saúde disponíveis, nas mais variadas modalidades de atendimento. Saber qual o melhor plano para o que cada um precisa não é uma tarefa fácil. E exige, antes de tudo, informação de qualidade.

O NSaúde decidiu tratar deste assunto de uma forma, ao mesmo tempo, objetiva e analítica: vamos expor com clareza todos os fatores que definem cada tipo de plano. Mas, ao longo do texto a seguir, incluímos também informações adicionais, que tratam especialmente do dia-a-dia do uso do convênio pelo beneficiário.

Estes comentários tem origem nas milhares de interações que temos com clientes de plano de saúde todos os meses. São dúvidas, elogios, reclamações e sugestões que foram informando e melhorando inclusive a forma como o Norden entrega seus serviços desde o primeiro dia.

Antes de tudo, fale com alguém que confie.

Há muitos especialistas em plano de saúde para consultar antes de contratar. Operadoras — como nós —, corretoras, gestoras de benefícios, bancas de advogados, contadores, etc. Mas a verdade mesmo é que a maioria das pessoas, físicas ou jurídicas, busca essas informações primeiro com alguém de confiança.

Quase nada substitui a opinião de uma pessoa que já tem um convênio e pode responder, com mais propriedade, duas perguntas importantes:

Como funciona o seu plano de saúde?
O seu plano de saúde vale a pena?

Se você faz estas perguntas a alguém que confia as chances são grandes de você valorizar mais esta opinião do que qualquer outra informação que receber durante o processo de contratação. Isso acontece porque, em 2021, ninguém acredita cegamente em tudo o que uma empresa diz.

E com razão. Infelizmente ainda é incomum uma empresa de saúde — ou de qualquer outro mercado — agir e tratar seus potenciais clientes com total transparência. E mesmo que assim fosse, plano de saúde é um serviço complexo, com muitos detalhes, normas e cláusulas.

É por isso que antes mesmo de começar o texto, já afirmamos: o primeiro passo ao pesquisar e contratar o plano de saúde ideal para você é falar com um amigo ou familiar. Não é à toa que as empresas usam essa opinião de terceiros como uma das principais métricas na qualidade do seus serviços.

Se você já fez isso e agora precisa entender exatamente como um plano de saúde funciona, continue lendo que tem bastante coisa por vir.

Vamos fazer um mergulho em temas como valores por faixa etária, Rol de Procedimentos, cobertura, rede credenciada e muitos outros. Tudo para que você, sua família ou seus colaboradores façam a contratação de um convênio médico que atenda exatamente o que precisa, tanto se o fator principal de escolha seja o custo-benefício, a qualidade do atendimento ou qualquer outro.

A seguir, vamos falar de:

Mas antes, vamos lembrar quem é responsável por definir as regras deste mercado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. É a ANS que define as regras de comercialização e gestão dos planos que afetam todos os itens que vamos tratar neste texto.

E não só isso. A ANS também atua ativamente na qualidade da entrega de serviços de saúde suplementar, termo usado para definir um sistema de saúde acessível via convênios ou planos particulares.

Comercialização

São 3 os tipos de comercialização de Planos de Saúde.

Individual/Familiar - pessoas físicas em contratação direta
Coletivo Empresarial - pessoas jurídicas contratantes para o benefício de seus sócios/colaboradores
Coletivo por Adesão - pessoas jurídicas contratantes – entidades de classe – para o benefício de seus associados

Caso você queira contratar um plano para você e/ou para sua família, você precisa de um plano “Individual ou Familiar”. Caso esteja buscando para uma empresa, a opção correta é um plano “Coletivo Empresarial”. E, por fim, caso represente uma entidade, instituição, sindicado ou os associados de cada uma destas, o modelo de comercialização usado é o "Coletivo por Adesão".

É bom lembrar que uma família também pode ser beneficiária de um plano de saúde empresarial. Nesse caso, basta ter um CNPJ válido, com mais de 6 meses de existência. Mas como tudo na vida, há prós e contras nesta opção. Enquanto você pode conseguir um valor mais acessível na mensalidade, perde algumas salvaguardas que são obrigatórias nos planos individuais, como as regras para rescisão do contrato pela operadora.

Segmentação Assistencial

Para entender como funciona um plano de saúde é essencial conhecer as diferentes segmentações assistenciais disponíveis. É a partir deste fator, por exemplo, que você sabe se o seu plano vai cobrir um parto ou outros serviços incluídos no Rol de Procedimentos da ANS.

Veja abaixo os tipos de segmentações e, em seguida, como elas podem ser combinadas nos planos médicos:

Ambulatorial: cobre Pronto Atendimento 24h, consultas médicas com especialistas, exames simples, complementares e especiais, tratamentos como oncologia e hemodiálise, terapias, procedimentos cirúrgicos ambulatoriais e outros serviços. Mas o que não cobre? Planos ambulatoriais não cobrem qualquer procedimento hospitalar que precise de internação mais longa do que 12 horas. Mesmo os atendimentos de emergência estão limitados a este período de atendimento. Saiba mais sobre planos ambulatoriais.

Hospitalar sem obstetrícia: garante a cobertura de serviços em regime de internação, com exceção do parto.

Hospitalar com obstetrícia: para internações, incluindo cobertura para parto. Garante, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o nascimento.

Referência: a segmentação referência combina obrigatoriamente as segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, combinadas com a acomodação em enfermaria (veja mais sobre acomodações logo abaixo).

Odontologia: consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos. Também cobre outros procedimentos que prescindem de internação solicitados por um cirurgião-dentista.

União de atendimentos

Apesar de ser possível contratar planos que tenham apenas uma segmentação assistencial, o mais comum é encontrar planos que façam combinações entre elas.

Por exemplo: você pode contratar um plano que seja ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia. Neste caso, ele vai cobrir PA 24h, consultas médicas, exames, tratamentos, terapias e demais procedimentos ambulatoriais, além da internação sem cobertura de parto.

É possível também encontrar um plano que seja Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico: em outras palavras, tem, em um só produto, tudo que esta incluído em cada uma das segmentações acima.

Além dessa lista, as operadoras podem disponibilizar coberturas adicionais. O Norden, por exemplo, oferece aos beneficiários de todos os tipos de planos um time de saúde via aplicativo para dar orientações e sanar dúvidas dia e noite. Este serviço não é uma obrigação. Pelo contrário, é um benefício.

Tipo de Acomodação:

Se o plano que você está procurando tem cobertura hospitalar, o próximo passo é saber que tipo de acomodação você teria caso precisasse de uma internação:

Enfermaria (quartos coletivos)
Apartamento (quartos privativos)

Como o próprio nome diz, na acomodação coletiva você possivelmente vai dividir um quarto de enfermaria com outros pacientes (e pagar mais barato na mensalidade). Na acomodação individual, pagando um valor maior, você sempre ficará sozinho e terá mais privacidade.

Vale relembrar que os planos ambulatoriais não cobrem internações de mais de 12 horas, portanto o tipo de acomodação não se aplica nestes casos.

Carências

Um assunto que levanta muitas dúvidas! Publicamos até um artigo completo sobre carências em planos de saúde e odontológicos.

Segundo a ANS, "carência é o período durante o qual você paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato". Ela é contada a partir do dia que o pagamento de sua primeira mensalidade foi recebido pela operadora, sendo esta a data de início da vigência do seu Plano de Saúde.

Como regra geral, a legislação define apenas os períodos máximos de carência para cada tipo de cobertura. São eles: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e, por fim, 180 dias para todas as demais coberturas, incluindo consultas, exames, internações e cirurgias.

No entanto, é sempre importante verificar o contrato do plano para ver exatamente quais os períodos de carência são praticados naquele caso específico. Isso porque são comuns ofertas comerciais que diminuem o tempo de carência para algumas coberturas, tornando a adesão ao plano mais atrativa para o cliente.

No Norden, por exemplo, o período de carência para consultas com médicos especialistas é de apenas 7 dias. Ou seja, exatamente uma semana após contratar o seu plano você já pode agendar e passar com um cardiologista. Se considerar que este período poderia ser de 180 dias, fica claro que trata-se de um ótimo incentivo para aderir.

Já exames especiais, como Tomografia, seguem a carência de 180 dias. Se você aderiu ao plano no dia 1 de janeiro, você poderá realizar este serviço com um pedido médico a partir do dia 30 de junho, 180 dias depois. Antes de vencer este período, você pode realizar uma tomografia, mas ainda que eventualmente consiga um desconto do hospital credenciado, os custos do exame não serão cobertos pelo plano.

Mas daí vem a pergunta: existe plano sem carência? Sim, existe!

Em dois casos você consegue contratar um plano sem qualquer espera para realizar os serviços cobertos:

Contratos coletivos empresariais com 30 ou mais pessoas inclusas;
Via Portabilidade de plano de saúde, na qual o beneficiário aproveita a carência de um plano ao aderir outro. Se no convênio anterior ele já havia cumprido todas as carências, por lei o novo não vai poder adicionar novos períodos.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Ainda sobre este assunto, temos as Coberturas Parciais Temporárias, conhecidas como CPTs. Trata-se de um tipo de carência aplicado a doenças e lesões preexistentes que o beneficiário tem e declara no ato de adesão ao plano.

A Cobertura Parcial Temporária acontece quando o beneficiário, ao aderir ao plano, declara doenças ou lesões preexistentes e, em seu contrato, ficam suspensos os procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à condição de saúde declarada. O período máximo de suspensão para estes atendimentos é de 24 meses ininterruptos.

É importante lembrar que as CPTs não se aplicam para serviços que não sejam considerados de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia ou procedimentos cirúrgicos.

Veja um exemplo:

Na adesão ao plano, um beneficiário declara ter diabetes. A operadora aplica uma Cobertura Parcial Temporária para esta condição de saúde. Ao longo dos próximos 24 meses, o beneficiário poderá passar normalmente no médico para tratar de seu diabetes, mas caso esta condição de saúde se agrave e ele precise de uma internação em leito de UTI (ou seja, um leito de alta complexidade), os custos deste atendimento não serão cobertos pelo plano.

Após os 24 meses de Cobertura Parcial Temporária, a operadora deve pagar os custos de qualquer atendimento decorrente do diabetes, independente se for uma consulta ou uma internação em UTI.

Bom, parece que cobrimos quase tudo sobre esse tema. Para saber exatamente quais são os períodos aplicados a cada uma das coberturas do plano que você está buscando, esta informação deve estar clara e disponível nos materiais comerciais que o seu consultor compartilhou.

Coparticipação ou Franquia

Casal olhando para o papel mostrado pela consultora de saúde.

Coparticipação ou franquia é uma taxa que o beneficiário paga à operadora quando usa um serviço do plano. Este valores são fixados no contrato de adesão, pois variam de acordo com o atendimento que foi realizado.

Por exemplo, a taxa para passar em uma consulta agendada com um médico especialista pode ser diferente da taxa aplicada a uma sessão de fisioterapia ou a um exame de sangue.

Assim como ocorre com as carências, é comum a operadora de planos de saúde usar a estratégia comercial de oferecer taxas de coparticipação mais baixas para determinados serviços.

É importante lembrar, no entanto, que existem planos com e sem coparticipação. Quando o produto tem esta taxa ela é usada como um mecanismo de regulação, geralmente para desincentivar o uso desnecessário dos serviços. A vantagem, porém, é que planos coparticipativos normalmente tem mensalidades mais em conta. E o valor a ser pago por cada tipo de atendimento é sempre menor do que o custo total daquele serviço.

De qualquer forma, ao optar por um plano com essa característica, você precisa estar ciente das taxas que irá pagar para cada serviço que utilizar. Para saber quais exatamente são as taxas de Coparticipação do seu Plano, verifique os materiais comerciais, o contrato assinado, o Manual do Beneficiário ou peça a tabela pelo SAC da operadora.

Ah! Uma outra coisa importante: em geral, a taxa de coparticipação é cobrada nas mensalidades 60 dias após o evento que a gerou. Se o beneficiário realizou uma consulta eletiva no mês de janeiro, essa taxa virá na sua fatura de março. Portanto, para saber porque está pagando um pouco a mais na mensalidade do seu plano com coparticipação, é só verificar quais atendimentos você teve dois meses antes.

Rede Credenciada

No fim das contas, o que é um plano de saúde se não um método de pagamento para você acessar com melhor custo-benefício um determinado Hospital, laboratório ou clínica?

Este é um dos temas mais importantes que você precisa dominar para contratar o plano certo para você ou sua empresa. Aliás, é tão importante que quase não precisa de explicação, já que a pergunta "onde serei atendido?" é basicamente a mais imediata — e comum — entre todo mundo que busca um convênio.

Chamamos de rede credenciada ou rede assistencial todos os locais onde os serviços cobertos pelo plano de saúde podem ser realizados. Para cada cobertura ou procedimento garantido pelo contrato, deve haver um local onde este será realizado.

Durante o processo de contratação do plano, peça ao seu consultor esta lista ou mesmo acesse o manual do beneficiário da operadora. Lá, você consegue ver onde será atendido caso precise de Pronto Atendimento 24h, exames, consultas, cirurgias e internações.

O Norden, por exemplo, é uma operadora verticalizada. Isso quer dizer que nosso Plano de Saúde oferece em sua rede seus próprios hospitais e outros serviços. Grande parte das coberturas e procedimentos é realizadas nestas unidades próprias, como o Norden Hospital em São Carlos.

Este modelo oferece algumas vantagens para o beneficiário:

Deixando tudo por perto, conseguimos garantir ao máximo que o atendimento seja sempre de excelência. O que nem sempre ocorre quando os prestadores são externos.
Além disso, se os custos da Operadora são menores —pois tem influência na gestão do hospital — isso influencia diretamente nos custos dos planos e outros serviços, que ficam mais acessíveis para mais pessoas.

Como o Norden tem o compromisso de entregar saúde de qualidade a um preço justo, verticalizamos ao máximo para tornar isso realidade.

Área de Abrangência e Atuação

Saber escolher a abrangência do seu plano também é um ponto importante, pois impacta na localização geográfica dos hospitais, laboratórios e clínicas aos quais terá acesso quando buscar atendimento.

Os tipos de abrangência são bastante auto-explicativos: nacional, grupo de estados, estadual, grupo de municípios e municipal.

Com um plano de abrangência nacional, você tem atendimento em todo o território brasileiro, por exemplo. Já no grupo de estados a rede credenciada estará em determinados entes da federação e assim por diante.

Em alguns casos, no entanto, mesmo que o seu plano tenha abrangência grupo de municípios ou municipal, a operadora pode ser associada à ABRAMGE (Associação Brasileira de Planos de Saúde). Isso quer dizer que você acessa atendimento de urgência e emergência mesmo durante uma viagem. São centenas de cidades pelo país — pesquise aqui os hospitais associados.

Tipos de Operadoras

Este assunto, aliás, nos lembra de algo importante. Nem toda operadora de planos de saúde é igual. Além da grande variação na qualidade dos serviços, existem entre elas diferenças mais práticas também, como seu próprio modelo de governança ou gestão.

Veja quais os 8 tipos de operadoras de planos de saúde e porque isso pode vir a ser importante na sua decisão de contratar um convênio:

Administradora de Benefícios — empresas focadas exclusivamente em planos coletivos empresariais, prestando o serviço a outras pessoas jurídicas.
Autogestão — Segundo a ANS, trata-se de "operadoras que oferecem planos de assistência à saúde a um grupo fechado de pessoas que, obrigatoriamente, devam pertencer à mesma classe profissional ou terem vínculo empregatício com a empresa instituidora e/ou patrocinadora e/ou mantenedora da operadora de planos de assistência à saúde".
Cooperativa Médica — sociedades formadas e coordenadas por médicos que ofereçam serviços como planos de saúde.
Cooperativa Odontológica — sociedades sem fins lucrativos, que operam planos de saúde exclusivamente odontológicos, coordenadas exclusivamente por dentistas.
Seguradoras — sociedades com fins lucrativos que comercializam seguros de saúde e que oferecem, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicos.
Filantropia — entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de assistência à saúde e que tenha os certificados e declarações para exercer esta atividade emitidas por autoridades competentes.
Odontologia de Grupo — operam exclusivamente planos odontológicos, excetuando-se aquelas classificadas na modalidade de cooperativa.
Medicina de Grupo — operam planos de saúde, cujas características não se adequem às outras definições. O Norden opera nesta modalidade.

Mas, afinal, qual exatamente a diferença entre elas?

Bom, para começar, mesmo que todas tenham que oferecer planos de saúde dentro do que é regulamentado pela ANS, cada tipo de operadora pode ter incentivos diferentes para trabalhar com alguns tipos de planos e outros não.

Além disso, o modelo de gestão de uma operadora pode vir a ter efeito na forma como ela entrega os serviços. Por exemplo, uma cooperativa médica pode ter mais incentivos para gerar cirurgias e procedimentos, já que seus controladores médicos são beneficiados por isso, uma vez que são remunerados desta forma.

Atualmente, há cerca de 700 operadoras de planos de saúde ativas no Brasil. A maioria delas está na modalidade medicina de grupo ou cooperativa médica.

Como contratar um plano?

Homem estendendo a mão com papel e caneta ao fundo.

São muitas as formas de contratar um plano de saúde. Há operadoras que trabalham apenas com corretoras, outras que fazem a venda diretamente por uma plataforma online. Isso mesmo, hoje em dia é possível contratar um plano de saúde para sua família ou pequena empresa diretamente pela internet.

No entanto, como é impossível falarmos sobre cada modelo de comercialização de cada uma das centenas de operadoras de saúde do Brasil praticam, vamos no focar no que chamamos de modelo híbrido, que é exatamente a forma como ocorre na contratação de um plano de saúde no Norden.

O nome híbrido vem do fato de que o passo a passo da contratação tem etapas que acontecem online e offline. Em resumo, você pode chegar até nós tanto pela internet quanto nos locais onde temos Norden.

Desta forma, a conversa com um consultor de benefícios pode ocorrer por email, whatsapp, telefone ou pessoalmente. Após sanar todas as dúvidas sobre os nossos Planos, o processo torna-se praticamente 100% online. Propostas, documentos, declaração de saúde são todos enviados e respondidos por email, um de cada vez.

A vantagem de um modelo assim é que o processo fica muito mais transparente. Nenhuma decisão é tomada até que cliente e colaboradores estejam cientes do que foi decidido.

Resumo

Agora que estamos todos melhor informados, que tal aplicarmos o que aprendemos neste texto?

Cenário 1: Você opta pelo Plano A+E Copart do Norden (registro na ANS nº 484.160/19-3). A contratação é Individual ou Familiar. Seu plano será Ambulatorial+Hospitalar com Obstetrícia, com cobertura que vai desde Pronto Atendimento 24h até internação para o parto. Além da mensalidade, quando usar o plano terá uma taxa de Coparticipação. A abrangência será Municipal (São Carlos), mas com cobertura nacional para Urgências e Emergências pelo sistema ABRAMGE.

Cenário 2: Caso você tenha uma empresa, opta pelo Plano Aliança (Reg. ANS nº 484.666/19-4). Sua empresa precisa ter mais de 6 meses para fazer essa contratação Coletiva Empresarial. A cobertura do plano é Ambulatorial+Hospitalar com Obstetrícia, como no exemplo acima. Neste caso, no entanto, não há taxa de Coparticipação, paga-se apenas a mensalidade. E, por último, a abrangência é Grupo de Municípios (São Carlos, Araraquara, Garça e cidades limítrofes), mas também tem cobertura expandida para Urgências e Emergências em mais de 170 cidades brasileiras.

Cenário 3: Voltamos ao tipo de contratação Individual ou Familiar. Mas dessa vez, o plano escolhido é o Plano A Copart (Reg. ANS nº 484.160/19-3). Neste caso, sua cobertura é exclusivamente Ambulatorial: cobre Pronto Atendimento 24h, consultas médicas com especialistas, exames, tratamentos como oncologia e hemodiálise, terapias, procedimentos cirúrgicos ambulatoriais e outros serviços. Tem taxa de Coparticipação e a abrangência também é Grupo de Municípios (São Carlos, Araraquara, Garça e cidades limítrofes).

Para descobrir se um Plano de Saúde se adequa às suas necessidades, você precisa analisar todos esses fatores. Por isso, na hora de contratar é necessário ter a ajuda de um consultor para poder explicar detalhadamente o que cada item significa.

Como vimos, existem diversas informações importantes que devem ser consideradas e que influenciam, além do preço, o atendimento que você irá receber quando precisar.

E nem tocamos em outros temas importantes, como reajuste anual, recisão de plano individual ou coletivo empresarial antes de 12 meses...

O importante mesmo é que você consiga encontrar a assistência médica que melhor atenda as suas necessidades. Como é muito difícil saber tudo sobre planos de saúde, se tiver dúvidas adicionais fale com um consultor e não economize nas perguntas. ☺️

Estela Ribeiro

DESTE AUTOR

Melhorando o Sucesso do Cliente em Saúde.