Como funciona o Rol de Procedimentos da ANS.

Antes de contratar um plano de saúde, é preciso conhecer melhor sua cobertura. Quem já passou por essa situação provavelmente ouviu falar sobre o Rol de Procedimentos em Eventos de Saúde, uma lista de coberturas obrigatórias definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Este assunto é muito discutido quando se trata de saúde suplementar — o sistema do qual fazem parte as operadoras de planos de saúde, convênios e cooperativas. Neste artigo, explicamos o que você precisa saber sobre esta extensa lista de serviços e procedimentos antes de tomar uma decisão.

Para entender melhor o assunto, incluímos uma breve introdução sobre o sistema de saúde brasileiro. Mas se quiser ir direto à explicação sobre como funciona o Rol, clique aqui. 😊

A saúde suplementar no Brasil

A Constituição Federal do Brasil instituiu benefícios e direitos fundamentais para a proteção de indivíduos e da sociedade. A vulnerabilidade social está ligada com a situação socioeconômica de parte da população que ainda não tem recursos suficientes para suprir as necessidades básicas de renda, trabalho, educação e, claro, saúde.

Está na carta constitucional de 1988 que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Mas a Constituição também incentiva a livre iniciativa, pois sistemas privados de saúde sempre existiram no Brasil.

Um dos pioneiros na criação de planos de saúde no país foi o Dr. Juljan Czapski. Ele fundou em 1956 a Policlínica Central, em São Paulo, com o objetivo de atender os colaboradores da Volkswagen.

Historicamente, os sistemas estatais de previdência, seguros e saúde, como os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPAS), instaurado por Getúlio Vargas nos anos de 1930, deixava os seus usuários insatisfeitos.

Ao longo das décadas seguintes, foi cada vez maior o espaço para planos de saúde crescerem no país. No governo de Juscelino Kubitschek, entre 1956 e 1961, surgiram os primeiros planos de saúde coletivos, criados para atender empresas e grupos de pessoas cada vez maiores.

Mas o crescimento do setor também foi grande entre as famílias. O desejo familiar era garantir uma maior qualidade no acesso à saúde pela contratação de planos individuais. Desde então as operadoras de saúde investem nestes tipos de convênios.

O sistema de saúde suplementar atualmente acolhe cerca de 48,1 milhões de usuários, que corresponde a 22,7% da população do país, segundo dados da ANS. Em 2022, são 754 operadoras de várias modalidades em todo o país. Elas ofertam planos individuais e coletivos com cobertura ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica.

O sistema de saúde no Brasil é, portanto, híbrido. Existe o sistema público, Sistema Único de Saúde (SUS), que pode ser usado por todos os cidadãos. Há também o sistema privado, com hospitais e planos de saúde, pelo qual uma pessoa, família, empresa ou sindicato contratam serviços que cuidam do bem-estar.

É importante lembrar que a saúde suplementar é a subdivisão que envolve planos e seguros privados de assistência, coordenada pela ANS. Não tem ligação direta com o SUS, sua operação e gestão.

O Que É Agência Nacional De Saúde Suplementar (ANS)

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma autarquia do Ministério da Saúde encarregada de normatizar, regular, controlar e fiscalizar as práticas assistenciais de operadoras de saúde no Brasil. A formação da diretoria da ANS é proposta e designada pelo Presidente da República após aval do Senado Federal.

Sua finalidade é defender o interesse público na assistência suplementar à saúde, guiar as operadoras — incluindo a relação beneficiário e prestadores — e colaborar para o progresso das operações de saúde no país.

A Diretoria Colegiada da agência é composta de sete diferentes grupos de diretores. Estes comitês têm atribuições como fiscalizar o sistema de ressarcimento ao SUS — quando um beneficiário de plano de saúde acessa pelo serviço público um procedimento coberto pelo seu plano, a operadora deve compensar o gasto incorrido ao governo —, incentivar a competitividade do setor e padronizar a atuação das operadoras.

Além disso, tem como uma de suas principais atribuições estabelecer a cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde. É aí que entra o Rol de Procedimentos.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Até 1998, os contratos de convênios privados não contavam com uma cobertura mínima obrigatória. O que o cliente conseguiria acessar pelo plano era determinado por contrato entre beneficiário e operadora. Assim alguns prestadores limitavam demais o uso do plano — muitas vezes em detrimento da qualidade de vida do seu consumidor.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde foi criado pela pela Lei nº 9.656/1998. Corresponde a uma lista de procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos pelos planos de saúde. A cobertura muda conforme a segmentação do plano adquirido, isto é: ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, entre outras combinações.

Esta lista de procedimentos descreve a abrangência assistencial das patologias descritas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Criado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com a finalidade de monitorar incidências e predomínio de doenças, o CID é a principal fonte de informação médica sobre o assunto no mundo.

O Rol de Procedimentos aponta ainda quais são os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) cobertos pelo plano. Este conjunto de serviços é de extrema importância para os beneficiários (e para as operadoras). Primeiro porque todo cliente de plano de saúde que tem uma pré-existência não pode acessar nos primeiros 24 meses de contratação itens incluídos no PAC para tratar especificamente desta doença. É o que se convencionou chamar de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

O PAC também é importante porque inclui atendimentos extremamente importantes em tratamentos de casos graves, como tomografia computadorizada, ressonância magnética, quimioterapia, cateterismo, internações em UTI e outros. Como o próprio nome diz, envolvem alta tecnologia e um custo elevado. E apesar de estarem disponíveis via SUS, as operadoras devem cobrir estes exames, desde que estejam incluídos na segmentação assistencial do plano de saúde contratado.

Atualizações do Rol de Procedimentos

Em vigência desde janeiro de 1999, essa lista de procedimentos passa por atualizações a cada dois anos. Em casos extraordinários, pode ser revisada a qualquer momento, principalmente com a descoberta de novas tecnologias médicas ou mesmo uma pandemia cujo exame diagnóstico é recém-criado — como ocorreu durante a covid-19.

Antes de excluir ou incluir algum procedimento no Rol, é feita uma pesquisa criteriosa, alinhada com as políticas públicas para a Saúde. Leva em consideração os resultados clínicos mais importantes para os pacientes. São avaliadas ainda a disponibilidade da rede assistencial e o consentimento dos conselhos de saúde.

Porém, a partir de outubro de 2021 já é possível que qualquer pessoa envie uma proposta de atualização do Rol à ANS. Basta acessar a plataforma FormRol Web e preencher os dados. Eles são analisadas de maneira contínua pela agência.

As etapas maiores do processo de atualização do Rol são definidas pela Resolução Normativa - RN nº 470/2021 da seguinte forma:

1. Apresentação de Propostas de Atualização do Rol (PAR)
2. Análise de elegibilidade das PAR
3. Analise técnica das PAR elegíveis
4. Fase decisória

Após toda revisão da proposta, é feita uma consulta pública para que a sociedade possa contribuir com opiniões, sugestões e críticas. Só depois desta etapa é aprovada pela ANS. O tempo médio de resposta a cada proposta é de 9 a 18 meses, já contando com a análise técnica e discussões.

A ANS criou o Rol de Procedimentos em Eventos de Saúde para proteger o direito do consumidor nesse mercado tão amplo e importante para a qualidade de vida da sociedade. São inúmeros procedimentos incluídos em cada segmento, desde o plano mais básico até o mais completo.

Caso queira saber todos os processos mínimos obrigatórios que estão integrados no seu tipo de plano, fale com um consultor do Norden e peça a lista de procedimentos cobertos.