Carência de Plano de Saúde: tudo o que você precisa saber.

Adquirir um plano de saúde é com certeza uma decisão muito importante para conquistar longevidade com qualidade de vida. Exatamente por este motivo a escolha do seu convênio deve ser feita com muita cautela. Um dos principais pontos de atenção é o período de carência.

Na busca por um plano de saúde é muito provável que você já encontrou esse termo. O período de carência indica qual o tempo necessário de espera entre a adesão ao plano e o acesso a alguns dos serviços e atendimentos incluídos nele.

A carência é comum em praticamente todos os planos de saúde e operadoras (com algumas excessões que vamos tratar logo abaixo). Ela existe para evitar fraudes e desequilíbrios na entrega da saúde suplementar.

Para que você entenda melhor sobre este período de espera e não tenha surpresas desagradáveis com o plano que contratar, preparamos este artigo com tudo que você precisa saber sobre carências.

O que são as Carências?

Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), "carência é o período durante o qual você paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato".

Ela é contada a partir do dia que o pagamento de sua primeira mensalidade foi recebido pela operadora, sendo esta a data de início da vigência do seu Plano de Saúde.

Veja alguns exemplos práticos:

1. Pronto atendimento tem carência de 24 horas. Se você aderiu ao Plano em 1 de janeiro, as 14h00, 24 horas depois, as 14h00 do dia 2 de Janeiro, já pode acessar esse serviço pelo seu plano.
2. Exames especiais, como Tomografia, tem carência de 180 dias. Se você aderiu ao plano no dia 1 de janeiro, você poderá realizar este serviço no dia 30 de junho, 180 dias depois. Antes de vencer este período, você pode realizar uma tomografia, mas ainda que possa eventualmente oferecer um desconto, os custos do exame não serão cobertos pelo seu plano.

A duração dos prazos e suas modalidades são estipulados por cada operadora no contrato do plano, mas existem regras definidas por lei e aprovadas pela ANS que tratam do período máximo de carência que pode ser aplicado:

• urgência e emergência - até 24 horas;
• parto a termo - até 300 dias;
• demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) - até 180 dias.

Porque existem carências?

Este período existe para proteger a operadora e os beneficiários que já estão no plano há mais tempo. Mas como exatamente? Bom, a carência evita, por exemplo, que novos beneficiários contratem o plano de saúde apenas para realizar procedimentos de alto custo e, em seguida, cancelar o seu contrato.

Pode-se dizer que o período de espera é destinado à reserva monetária para fornecer a assistência a todos os beneficiários conforme suas carências vão vencendo. Uma operadora tem a obrigação de atender a todos os seus membros ativos, sejam eles novos ou antigos, a carência aplicada a quem acabou de se associar é o mecanismo que equilibra o custo e a entrega da assistência.

Porém, ninguém pode ficar desassistido nos casos em que precisam de assistência médica e ainda estão cumprindo o período de carência. Por isso, é obrigatória a liberação de atendimentos de urgência e emergência após 24h da contratação do plano. Ou seja, em caso de imprevistos durante o período de carência, a assistência é garantida no Pronto Atendimento.

O que é Cobertura Parcial Temporária e quais serviços ela afeta?

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma carência aplicada a doenças e lesões preexistentes que o beneficiário possui e declara no ato da adesão ao plano.

As doenças preexistentes podem ser definidas como comorbidades que o beneficiário identificou antes de adquirir o seu plano. A lista é longa, mas alguns exemplos são doenças respiratórias e cardiovasculares, câncer, diabetes e hipertensão.

A cobertura parcial temporária determina uma espera apenas para procedimentos de alta complexidade (PAC), como internações em leitos de alta tecnologia, tomografia, ressonância magnética, cateterismo e outros. O beneficiário poderá passar normalmente no médico para tratar de suas doenças preexistentes, mas caso esta condição de saúde se agrave e ele precise de procedimentos de alta complexidade, os custos deste atendimento não serão cobertos pelo plano até o fim da CPT.

O período máximo de suspensão são de 24 meses (2 anos) estipulado pela ANS, mas algumas operadoras diminuem este prazo conforme o contrato. Após os 24 meses de cobertura parcial temporária, a operadora deve cobrir os custos de procedimentos de alta complexidade, internações causados por essas doenças, desde que esses atendimentos estejam previstos no Rol de Procedimentos.  

A omissão de uma doença preexistente pode ser considerado fraude e prejudicar a contratação, por isso é muito importante o futuro membro informar todas as suas condições de saúde no momento da adesão.

Como calcular as carências

As carências começam a ser contadas no dia do pagamento da primeira mensalidade do plano de saúde.

A ANS estipula quais são os períodos máximos de carência para cada tipo de atendimento. O tempo de espera em si é definido pela operadora do plano, ela só não pode estipular um tempo maior que o definido pela agência reguladora.

No Norden Plano de Saúde, por exemplo, o período de espera para consultas médicas é de 7 dias. Muito menor do que o máximo estipulado pela ANS para este mesmo tipo de atendimento: 180 dias.

Mais um exemplo prático: se você contratar o plano hoje, em 7 dias já pode agendar e realizar uma consulta médica com um especialista. Se a carência para o mesmo serviço fosse de 180 dias, este seria o tempo que você precisaria esperar para o encontro com o(a) doutor(a).

Não importa o tipo de plano contratado, se ambulatorial, hospitalar com obstetrícia ou até plano odontológico, o princípio para calcular as carências é sempre o mesmo.

Além disso, transparência nunca é demais. Muita gente tem dúvidas sobre esse assunto, principalmente porque há períodos distintos para serviços distintos. Um exame de sangue tem carência de 30 dias, para outro exame a espera pode chegar a 60, 120 ou 180 dias. Como ninguém é obrigado a ter esses dados na ponta da língua sempre que precisa de atendimento, a solução é tornar o acesso à cronologia de carências mais fácil.

O Norden entrega em seu aplicativo a data de início do plano, as coberturas e carências já vencidas, com a data em que isso ocorreu, e aquelas ainda estão por vencer, com a data em que isso ocorrerá. Detalhando ao máximo os serviços para o beneficiário saber exatamente o que estará disponível.

Se o plano ainda trabalha com a carteirinha de plástico, essa informação também deve estar presente, ainda que de forma simplificada.

Existe plano de saúde sem carência?

Sim, há duas maneiras de contratação de um plano de saúde sem o período de espera.

A primeira existe em contratos coletivos empresariais com 30 ou mais pessoas inclusas. Em casos como esses, titulares e dependentes de planos de saúde entram no plano sem carências.

Outra forma é se o beneficiário está fazendo a portabilidade de um plano para outro similar. Se no convênio anterior ele já havia cumprido todas as carências, por lei o novo não vai poder adicionar novos períodos de espera.

Caso você não faça parte dos dois pré-requisitos para isenção de carência, é necessário que cumpra os prazos estipulados pelo seu convênio.

Como vimos, existem diversas informações importantes que devem ser consideradas e que influenciam na contratação. Esteja sempre atento para que não seja surpreendido negativamente quando precisar de um serviço do plano. Um motivo a mais para investir em prevenção.

O importante é que você consiga encontrar a assistência médica que melhor atenda as suas necessidades, na hora certa.